Caso Medico Legal estaba siendo tipificado como Homicidio en grado de tentativa.

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Solicitado Por: XXXXX.

Se realiza revisión de los siguientes documentos: Expediente Clínico Hospitalario XXXX, dictamen pericial XXXX.

Por: Lesiones.

Datos generales del caso:  Presenta según diligencia No. XXX,  una historia dada por familiares y el propio paciente XXXXX, que las lesiones fueron provocadas más o menos entre las 23:00 y 23:30 horas del día 14-6-2014.

Datos con el Expediente clínico XXXX

Se tiene a la vista copia certificada del expediente clínico del señor XXXXXX, la cual cuenta con 29 folios, de los cuales los primeros dos corresponden uno que está dirigido a la Auxiliar fiscal XXXXX por el Subdirector Dr. XXX del Hospital Nacional de XXXX y el segundo corresponde a la solicitud del Ministerio Público al Hospital Nacional de XXX en relación a la copia certificada del expediente clínico.

A la revisión de dicho expediente en mención encontramos en el folio número 14 que fue ingresado a la emergencia del Hospital Nacional de XXXX el día 15-6-2014 a las 02:00 horas según nota del Médico que lo ingreso, revisando dicho ingreso no encontramos datos en la Historia de la enfermedad actual que nos oriente a signos clínicos de taponamiento cardiaco, neumotórax, o signos clínicos de shock hipovolémico, así mismo como en la descripción del examen físico, ya que claramente describen tórax simétrico expandible.   No contamos con información sobre antecedentes médicos, los cuales son sumamente importantes que pueden orientarnos a situaciones clínicas que propiamente puedan estar presentes al momento de  la evaluación, ya que se documenta en el expediente clínico un peso de 100  kilos o sea 220 libras, siendo este peso un factor importante a considerar otras patologías como Diabetes Millitus, Insuficiencia cardiaca, desconocemos hábitos y manías que también son importantes al revisar un expediente clínico que nos permita poder pronunciarnos en cuanto a si las lesiones pusieron en peligro la vida o propiamente el paciente tiene factores que lo ponen en ese riesgo y no es específicamente por las lesiones sufridas .  Observamos en órdenes médicas que el médico tratante no considero necesario realizar radiografías de tórax ni de abdomen, porque no lo solicitaron, y clínicamente en el ingreso no están los signos clínicos para solicitar dichos estudios, lo que coincide con las ordenes médicas, así mismo no se le trato como shock hipovolemico, ya que las órdenes médicas lo denotan a su ingreso.  Continuamos encontrando en ese  mismo folio una nota de anestesia con fecha del 15-6-2014, 06:00 horas donde colocan que el paciente no presenta complicaciones x anestesia.  Luego esta otro folio número 13 donde está la nota operatoria con fecha del 15-6-14,  4:00 horas, donde encontramos que la indicación quirúrgica es Herida por arma blanca en tórax y abdomen, observamos que al leer donde documentan hallazgos: describen hemopericardio +/- 300cc, pero observamos que esta repasado el número 3 visualizándose un número uno abajo que se leería 100 y no 300 , se ve alterado este dato en este folio, más neumotórax izquierdo, a lo cual es importante que no lo clasifican en grados o porcentajes para poder valorar su situación clínica, o poder relacionarla con patologías ya existentes propiamente en el paciente, y estos hallazgos sean incidentales o se presentaron en tiempo real al momento de la intervención quirúrgica,  a si mismo no describen hallazgos en cavidad abdominal, o sea que no perforo o secciono o corto ningún órgano dentro de cavidad abdominal, así como no mencionan que encontraran hemoperitoneo, o sea sangre dentro de la cavidad abdominal., no encontramos alguna nota dentro del expediente en los 29 folios revisados que nos indique la realización de placas de rayos X de tórax o abdomen simple a su ingreso, que son importantes en estos casos de emergencia, tampoco tenemos Electrocardiograma, lo que nos hace pensar que no eran necesarios ya que la clínica del paciente según basados en las notas de los médicos tratantes que son los garantes del paciente no lo describen, y lo relacionamos con el tiempo de la evolución de la lesión, así mismo que no se hizo una interconsulta con la especialidad de Medicina Interna, siendo que ingreso el paciente al Hospital Nacional XXXX a las 02:00 horas y recibió anestesia a las 03:00 horas que inicio el tratamiento quirúrgico, tiempo suficiente para la interconsulta, si así hubiera sido necesario.   En la parte de atrás del folio número 13 donde está la nota operatoria se encuentra vacío, sin anotaciones, situación que se presta para pensar que esta se anexo posteriormente con alteración del dato del hemopericardio, mencionado arriba.  En el folio número 12 encontramos en un lado nota de evolución del día 16-6-14, sin documentar hora, donde se consta una buena evolución pos quirúrgica,  y en el otro lado del mismo folio otra nota del 17-6-14, a las 9:30 horas donde hace constar una buena evolución clínica, y otra nota debajo de esta de fecha 18-6-2014, sin hora documentada, de endocrinología, donde indican que el paciente tiene diabetes tipo dos, dejando indicaciones del uso de insulina NPH y controles de laboratorios a las 6 y 16.  El folio 11, vemos una nota de evolución, con fecha del 18-6-14, sin hora, donde indican adecuada evolución, mismo día a las 12:50 le retiran tubo de toracotomía y pelurobac, quedando estable., en la otro lado de este folio encontramos la nota de egreso, con buena evolución clínica.  Revisamos el folio 9, que es el record operatorio, igual se ve alterado donde escriben Hallazgos: hemopericardio de 300 cc, se observa el número 3 sobrepuesto en el número uno, y de igual forma no clasifican el hallazgo del neumotórax izquierdo y lo más importante es que encontramos entrelineas donde describen en este folio procedimiento: dice literalmente se realizó ventana pericárdica, dando 100 cc de hemopericardio, lo cual fundamenta nuestra observación que si hay alteración de este dato.  No encontramos laboratorios de pruebas renales en el expediente clínico, y en el folio 4, solo documentan dos diagnósticos de egreso que son Herida por arma blanca y neumotórax resuelto, y en las operaciones solo colocan laparotomía exploradora, así mismo que varía el nombre porque aparece como XXXXX.  En el folio 24 tenemos a la vista varios resultados de glicemias todos con valores de 200 para arriba mg/dl.

Tenemos a la vista el documento Medicina Legal

En el cual en Revisión y Resumen del Expediente médico, la médico forense escribe literalmente así:

Constituida en el Hospital Regional XXXX, en el servicio de cirugía de hombres, tuve a la vista el expediente clínico con numeración XXX de la persona XXXXXX, de sexo masculino y de 53 años de edad, quien ingreso a dicho centro asistencial en fecha 15-06-2014, por lo que procedí a realizar revisión médico forense del mismo, el cual consigna lo siguiente: “15-06-2014, Nota de ingreso: Motivo de consulta: Herida por arma blanca de mas o menos una hora de evolución.  Historia de la enfermedad actual: Paciente refiere que fue agredido con arma blanca en múltiples ocasiones en abdomen, tórax y brazo por lo que consulta.  Al examen físico presión arterial de 100/60 milímetros de mercurio, frecuencia cardiaca de 74 por minuto, temperatura de 36.6 grados centígrados, consciente y orientado en tiempo, espacio y persona, alerta, normo céfalo, órganos de los sentidos de aspecto normal, cuello móvil, tórax simétrico, expandible, presenta herida cortante a nivel de quinto espacio intercostal línea para esternal, a nivel de mesogastrio en región para umbilical y en antebrazo izquierdo, abdomen doloroso a la palpación en mesogastrio, extremidades móviles y simétricas. Impresión clínica: Herida por arma blanca en mesogastrio, herida por arma blanca en región para esternal.  Comentario: Evaluamos paciente con historia conocida, presenta herida por arma blanca en abdomen la cual le provoca dolor e irritación peritoneal se pasara a sala de operaciones ya que presenta liquido libre intra abdominal.  15-06-2014  Nota operatoria: Paciente en sala de operaciones, bajo efectos de anestesia general, se procede a: Indicación Herida por arma blanca en tórax y abdomen. Incisión: mediana supra umbilical, hallazgos: hemopericardio de más o menos de 100 centímetros, más neumotórax izquierdo.  Procedimiento: laparotomía exploratoria, ventana pericárdica más colocación de tubo de toracostomia, paciente tolera procedimiento.  16-06-2014 Evoluciono: Paciente estable, signos vitales dentro de límites normales, herida operatoria limpia, sonda Foley permeable, con 300 centímetros de líquido sanguinolento.  17-06-2014 Evolución: Paciente estable, se omite tubo de toracostomía, glucemia de 254 miligramos por decilitro”.

Comentario de lo revisado que documento Medicina Legal

Al tener a la vista esta descripción clara en la revisión del expediente clínico por Médico legista que evaluó el caso  hasta el tercer día de la cirugía,  nos damos cuenta que efectivamente posterior a la revisión Medico Legal, fueron alterados los datos en cuanto a la cantidad del hemopericardio que era de 100 y le sobre pusieron el 3 al uno, para que se leyera 300, pero la descripción clara del forense nos confirma la distorsión de los números sobre puestos., que complementamos con la nota del folio número 9, que está entre líneas  dentro del procedimiento como 100 cc de hemopericardio.

Análisis:

Por tanto si en la Laparotomía exploratoria no se tocaron , pese a la longitud de la hoja de la navaja en mención de 7 centímetros,  vísceras dentro de  la cavidad abdominal los tiempos de incapacidad laboral no deberían de sobrepasar los 30 días, ya que los hallazgos del hemopericardio y el neumotórax izquierdo  están sujetos a un análisis más profundo, que nos permitan tener otros escenarios que nos aclaren las dudas que se presentan en el abordaje y descripción clínica de los médicos tratantes, y por literatura médica otras patologías que puedan estar en relación a estos hallazgos en el abordaje quirúrgico, ya que clínicamente no hay descripción alguna de las manifestaciones clínicas que debe tener un paciente que haya sido lesionado por arma blanca propiamente en el corazón y pulmón, teniendo como referencia el tiempo de la evolución de la lesión propiamente dicha.  También es importante los antecedentes médicos, hábitos y manías, basándonos en la descripción de la nota de ingreso de la clínica que presento, es importante los datos de a que hora fue producida la lesión, en que momento pasa al quirófano, ya que vemos que en promedio para su atención quirúrgica desde provocada la lesión pasaron entre 2:30 a 3 horas y no presento paciente clínica de taponamiento cardiaco o neumotórax que según la literatura son indicación de intervención quirúrgica en cuanto a la ventana pericárdica que se le realizo y la colocación del tubo en el pulmón izquierdo,  así como si estuvo en peligro su vida como consecuencia de las lesiones sufridas, antes de pronunciarse es importante una revisión del caso en su totalidad.

No coinciden los nombres: XXXX (PNC entrevista 04), XXXXX (MP solicitud a Medicina Legal, numeral 1.1 del informe Medico Legal), XXXXXX (Medicina Legal, en la revisión y resumen del expediente clínico, así como en el numeral 4.1 del reconocimiento Médico legal), XXXXXX (Folio número 4 del expediente clínico)

La presente revisión va extendida en cinco hojas escritas en su anverso, numeradas

Actualmente el caso paso a lesiones graves, aceptado el informe ante un Juez.

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